Instrumento Iemac-Archo 36

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El instrumento se compone de 6 Dimensiones, de cada una de las dimensiones se derivan una serie de intervenciones.

1. Organización del sistema de salud
1. Los líderes reasignan recursos para la transformación del modelo de atención sanitaria buscando mejorar la atención a los pacientes crónicos (1.1.2).
Se entiende por líderes a quienes ejercen un papel directivo en la organización sanitaria y a los responsables de equipos asistenciales: gerentes, directores de área de salud, de hospital, de atención primaria, coordinadores de centro de salud, jefes de servicio, coordinadores de enfermería, etc. La reasignación de recursos debe entenderse de forma amplia, incluyendo recursos materiales como el tiempo, equipamientos o el presupuesto, y otros de tipo organizativo como roles, competencias, funciones, procesos, etc. de los profesionales y equipos multidisciplinares.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
0510
El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
1520253035
El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
4045505560
El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
6570758085
El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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Describir actuaciones
2. En la estrategia o plan de cronicidad se definen indicadores de resultados de salud poblacional, de calidad asistencial y experiencia del paciente y de eficiencia (1.2.2).
Se propone el uso de la Triple Meta (Triple Aim), como marco de evaluación de sistemas de salud y organizaciones sanitarias reconocido a nivel internacional, utilizando un conjunto de indicadores según sus 3 ejes: salud poblacional; calidad asistencial y experiencia del paciente; y eficiencia, para conseguir un desempeño como organización equilibrado y sostenible.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3. El modelo asistencial está orientado a la ganancia en salud y la reducción de desigualdades, monitorizándose su progreso mediante indicadores (1.3.1.)
Se refiere a que exista un enfoque proactivo del sistema utilizando indicadores de tipo macro (como esperanza de vida, años de vida potenciales perdidos, años de vida ajustados por calidad, discapacidad, etc.) analizados según variables de edad, género y estatus socioeconómico o localización geográfica, junto a indicadores epidemiológicos específicos de las principales enfermedades crónicas: prevalencia, incidencia, edad de incidencia, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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2. Salud comunitaria
4. Se utiliza un mapa actualizado de recursos comunitarios que impactan sobre la salud (2.2.1)
Se refiere al uso de un directorio de recursos sociales y comunitarios, con el tipo de servicios que prestan, proveedores, perfil de usuarios, forma de acceso, etc. en el área de referencia. Por ejemplo, asociaciones de pacientes, convenios con ayuntamientos, clubes deportivos, asociaciones de mujeres, etc. que desarrollen actividades preventivas y de apoyo mutuo: rutas saludables, talleres de cocina y nutrición, charlas, bailes, campamentos, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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5. Los procesos asistenciales contemplan la derivación de los pacientes crónicos a los programas y recursos comunitarios (2.3.1).
El uso de los recursos comunitarios es más efectivo si se contempla su inclusión en los procesos asistenciales. Se deben considerar también los recursos sociales y sociolaborales.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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3. Modelo asistencial
6. Los pacientes de alto riesgo disponen de una línea de consulta durante 7 días/24 horas con profesionales con acceso a su historia clínica (excluidos los servicios de urgencia) (3.1.2).
Se refiere a tener previsto un plan de contingencia para aquellos pacientes previamente identificados como de mayor riesgo, por ser crónicos avanzados o estar en situación de inestabilidad, disponiendo de una línea telefónica ante posibles situaciones de crisis. El plan de contingencia se debe pactar entre los distintos agentes: servicio de urgencias de atención primaria, gestores de casos u otros dispositivos disponibles de forma que se cubran todos los tramos horarios, incluyendo noches y fines de semana.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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7. Se ha definido un plan específico de actuación con pacientes en situación de enfermedad crónica avanzada, de acuerdo a sus valores y preferencias (3.1.3).
Se refiere tanto a cuidados paliativos como a planificación de final de vida y testamento vital (considerando su registro en historia clínica). Se debe valorar, asimismo, la comunicación sobre su existencia a la población.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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8. La atención social y sanitaria está dirigida a que el paciente permanezca en su entorno y en la comunidad con la mejor calidad de vida posible (3.1.4).
Se refiere a que estén implantados programas de seguimiento proactivo que eviten ingresos, derivaciones, desplazamientos o mayor intensidad de tratamiento, a través de actuaciones como gestión de casos, atención domiciliaria, atención telefónica, telemonitorización, apoyo a cuidadores ante posible claudicación, hospital de día, apps u otras medidas preventivas en función de las necesidades del paciente.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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9. Existen profesionales responsables de la coordinación y continuidad asistencial, especialmente en procesos de transición entre ámbitos asistenciales, en la planificación del alta hospitalaria y en gestión de casos (3.2.2 y 3.2.3)
Se refiere a que se realicen actividades como las desarrolladas por las enfermeras de enlace y las enfermeras gestoras de casos. Las primeras participan activamente en el proceso de planificación del alta en pacientes hospitalizados o del ingreso en centros sociosanitarios, con el objetivo de garantizar la continuidad en el proceso de atención, mantener los cuidados en el domicilio o en otro dispositivo comunitario y prevenir el reingreso. Las gestoras de casos se ocupan de coordinar la atención a los pacientes de mayor riesgo sanitario y social.
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10. Se desarrollan las competencias de los profesionales en el ámbito relacional y de motivación del paciente para que se implique en su autocuidado (3.2.4)
Se refiere a la formación de los profesionales en la motivación y activación del paciente para lograr que se implique en su autocuidado, aplicando modelos como el del paciente activo, paciente experto, la entrevista motivacional, el PRECEDE de Prochaska y DiClemente u otros modelos de modificación de hábitos y de gestión del cambio del comportamiento.
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11. Existen objetivos compartidos entre los diferentes equipos y dispositivos asistenciales alineados con el buen manejo del paciente crónico (3.3.4).
Los objetivos compartidos deben estar incluidos en los respectivos acuerdos o contratos de gestión de cada ámbito asistencial y tener un marco de evaluación común.
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12. Se han elaborado y aplicado rutas asistenciales entre atención primaria y especializada para las patologías crónicas más prevalentes, incorporando circuitos y dispositivos asistenciales en función de las necesidades del paciente (3.4.1).
Las rutas deben ser acordadas por todos los profesionales implicados en el manejo del paciente. Incluir, si procede, la ruta o el proceso de atención integrada y multidisciplinar al paciente pluripatológico.
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13. Existen alertas para informar y activar a los equipos clínicos en procesos de interconsulta y en situaciones de transición (3.4.4).
Las situaciones de transición incluyen las urgencias, ingreso y alta hospitalaria y las transiciones entre centros sanitarios y sociosanitarios. Las alertas deben asegurar el mecanismo de recepción y la fluidez en la comunicación.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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14. Existen circuitos alternativos a urgencias para pacientes crónicos en situación de dificultad de manejo y/o agudización (3.4.5).
Estos circuitos alternativos pueden ser el hospital de día, ingreso dirigido desde atención primaria, acceso telefónico u otros.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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15. Se realiza la conciliación farmacológica en las transiciones entre ámbitos asistenciales (3.4.6).
Se refiere al proceso formal de verificación de la medicación habitual de un paciente en el momento de ingresar o ser dado de alta en un hospital o en un centro sociosanitario o ser atendido en una consulta externa y su comparación con la nueva medicación prescrita, evitando duplicidades, interacciones o contraindicaciones entre ambos tratamientos. La conciliación debe asegurar la continuidad terapéutica durante la transición asistencial garantizando la continuidad y compatibilidad de los tratamientos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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16. Cada paciente tiene su plan terapéutico integral personalizado con objetivos de prevención, de control clínico y de síntomas, así como de autocuidado, incorporado a su historia clínica (3.5.2).
El plan terapéutico integral personalizado debe entenderse como el conjunto dinámico de acuerdos entre el paciente y sus profesionales sobre su tratamiento, cuidados y autocuidado. Estos acuerdos se basan en los objetivos y necesidades individuales y en la situación particular de cada paciente. Son el resultado de decisiones compartidas entre el paciente, su médico y el resto del equipo asistencial (ver glosario intervención 28).
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17. Existen alertas en la historia clínica que advierten al profesional cuando el paciente tiene un control inadecuado (3.5.3).
Las alertas pueden activarse por existir un parámetro fuera de rango, la no realización de una prueba, falta de su registro, etc.
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18. Se revisa sistemáticamente la medicación con el paciente para detectar y resolver problemas relacionados con su efectividad, seguridad y adherencia (3.5.4).
La revisión debe alcanzar a toda la medicación del paciente, incluyendo los medicamentos de no prescripción y productos homeopáticos y fitoterápicos en caso de utilizarse.
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19. Se realizan consultas grupales (3.6.2).
Las consultas grupales de educación al paciente optimizan el tiempo de los profesionales. Además, cuando son conducidas por profesionales experimentados tienen el potencial de contribuir a su activación psicosocial. Ver el glosario de la intervención 25.
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20. Se prescriben sitios web, redes sociales, blogs con contenidos de educación sanitaria de calidad contrastada (3.6.3).
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21. Existen programas estructurados y proactivos no presenciales para el control y seguimiento de los pacientes crónicos (3.6.4).
Se refiere, por ejemplo, a programas de seguimiento telefónico de pacientes de riesgo que pueden mejorar los resultados y la satisfacción del paciente y disminuir hospitalizaciones y costes.
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22. El sistema de incentivos de los profesionales está alineado con el buen manejo del paciente crónico (3.7.2).
Los incentivos efectivos pueden ser muy variados: acceso a formación, participación en proyectos, promoción, económicos, días libres, etc.
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4. Autocuidado
23. Los profesionales, junto con el paciente o su cuidador, llevan a cabo una valoración integral del caso para detectar sus necesidades, actitud y competencia hacia el autocuidado (4.1.1).
Cuando el paciente tiene déficit de autonomía, la valoración se hace con su cuidador.
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24. Se realiza educación terapéutica al paciente en todo lo concerniente a su proceso crónico, según programas estructurados (4.2.1).
Los programas de educación terapéutica estructurada se deben adaptar a las necesidades y preferencias del paciente. Para ello, se pueden utilizar distintos formatos: consulta individual, grupal, telefónica, on-line, webs especializadas, foros de pacientes, talleres, etc.
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25. Se desarrollan las competencias de gestión de los pacientes para aumentar su motivación y confianza en su capacidad de autocuidado con programas tipo paciente experto (4.3.1).
Los programas tipo paciente experto, paciente activo, aulas o escuelas de pacientes se basan en la interacción, el intercambio de conocimientos y experiencias entre iguales para lograr cambios de conducta y afrontar eficazmente el manejo de su enfermedad. Estos programas desarrollan en los pacientes competencias sobre resolución de problemas, toma de decisiones, uso adecuado de recursos sanitarios y sociales y otras.
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26. Se promueve la participación de pacientes y cuidadores en asociaciones, grupos de ayuda mutua, programas colectivos, redes sociales y foros de pacientes, de calidad contrastada (4.3.2).
Se refiere a promover que pacientes y cuidadores participen en foros y programas colectivos que desarrollen su autonomía y bienestar: charlas, paseos dirigidos, gimnasia, piscina, deshabituación tabáquica, talleres de cocina, etc. organizados por los ayuntamientos, asociaciones de pacientes, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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Describir actuaciones
27. El paciente tiene acceso electrónico seguro al canal de salud que contiene su carpeta personal de salud, otros recursos de salud y opciones de comunicación con sus profesionales (4.4.2).
La carpeta personal de salud es la parte de la historia clínica a la que el paciente tiene acceso electrónico con información relevante para él y en la que, idealmente, puede introducir información relevante para sus profesionales (estado de salud actual, síntomas, cumplimentación de cuestionarios, medicación de no prescripción, resultados de consultas privadas, salud laboral, etc.).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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Describir actuaciones
28. El paciente participa en la definición de problemas, en la elaboración de su plan terapéutico personalizado para negociar prioridades y objetivos y en la evaluación de su progreso (4.5.2).
Una vez realizada la evaluación integral del paciente, el profesional y el paciente establecen una serie de objetivos terapéuticos acompañados de un plan de acción u hoja de ruta que contiene el desarrollo de actividades y acciones necesarias para que el paciente afronte el manejo de su enfermedad. Dicho plan de acción debe tener en cuenta las necesidades, valores y preferencias del paciente para asegurar su compromiso (decisiones compartidas).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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5. Apoyo en la toma de decisiones clínicas
29. Se utilizan guías de práctica clínica compartidas entre ámbitos asistenciales (5.1.1).
Los algoritmos deben abarcar todo el rango de intervenciones necesarias para un abordaje integral del paciente: actividades preventivas y de control clínico, prescripción farmacológica, analíticas, pruebas, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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30. Se dispone de algoritmos de ayuda, aviso y soporte a la intervención terapéutica basados en guías de práctica clínica, incorporados en la historia clínica (5.1.2).
Se refiere a la transmisión de conocimiento teórico, empírico y experiencia entre profesionales para ayudar en la resolución de casos concretos o para aumentar la formación en áreas específicas. Estas interacciones pueden darse entre profesionales con distintos niveles de especialización, distintos niveles asistenciales (atención primaria, hospital, servicios sociales, salud pública) y ser interprofesional (medicina, enfermería, farmacia y otras).
La consultoría puede ser tanto presencial (sesiones clínicas, interconsultas, rotaciones) como no presencial (derivación electrónica de pacientes, interconsulta vía correo electrónico, plataforma virtual interconsulta).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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31. Se recurre al especialista consultor de referencia para resolución de casos complejos y/o transferir conocimiento experto de forma multidireccional (5.3.1 y 5.3.2).
La clasificación predictiva del paciente se realiza en función de su nivel de riesgo clínico según el grado de desarrollo de la enfermedad, comorbilidad, discapacidad asociada, tipo de medicación, probabilidad de interacciones y de efectos adversos, necesidad de hospitalización, de cuidados en el domicilio, necesidades específicas según riesgo social, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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6. Sistemas de información
32. Está disponible en la historia clínica del paciente su clasificación predictiva en función de la previsión de sus necesidades asistenciales (6.1.1).
Dichos listados pueden consultarse o extraerse según diagnósticos, parámetros clínicos, comorbilidades, existencia de complicaciones, situaciones de riesgo clínico o social, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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33. Los clínicos tienen acceso directo a listados de sus pacientes para planificar actuaciones diferenciadas (6.1.2).
Se debe asegurar el cumplimiento de la normativa existente, incluyendo la aceptación del paciente a que su información sea compartida.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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34. Se facilita la información procesada y los indicadores de evaluación a clínicos y gestores con periodicidad establecida para mejorar la práctica y la gestión (6.1.4).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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35. Los profesionales comparten información sobre el paciente generada en otros ámbitos (servicios sociales, salud pública, INSS) siempre que proceda (6.2.4).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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36. Existe un modelo de derivación electrónica o consulta virtual entre profesionales de los distintos ámbitos asistenciales con envío y retorno electrónico de la información (6.3.1)
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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Intervención no puntuable:
Se trabaja en equipo multidisciplinar en los centros y dispositivos asistenciales

Se refiere a que esté implementada una estrategia de desarrollo de equipos que debe incluir los siguientes elementos clave: identificación de los miembros del equipo; definición de sus roles y funciones; objetivos compartidos con evaluación sistemática de su grado de consecución; establecimiento de canales de información y comunicación y de su periodicidad, de forma que se potencie la cooperación eficaz entre sus miembros.

Los equipos multidisciplinares pueden estar formados por la unidad básica asistencial (UBA) de médico y enfermera de atención primaria, el equipo extendido que incorpora otros generalistas como medicina interna u otros especialistas, o alcanzar equipos más amplios multidisciplinares (farmacéuticos, psicólogos) y/o inter–ámbitos asistenciales (trabajadores sociales).

Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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